服务大厅
★姓名
|
|
曾用名
|
|
性别
|
|
民族
|
|
照
片
|
||||||||||
★身份证号码
|
|
★出生日期
|
|
|||||||||||||||
★户口所在地
|
|
|||||||||||||||||
工作单位
|
|
|||||||||||||||||
现住址
|
|
联系电话
|
|
|||||||||||||||
★持有有效因私出入境证件情况及采取的相应措施
|
无□
|
有□ 护照,号码:
往来港澳通行证,号码:
往来台湾通行证,号码:
出入境通行证,号码:
通报备案机关采取措施:扣押□ 收缴□ 提请宣布作废□
|
||||||||||||||||
★通报备案事由和法律依据
|
|
|||||||||||||||||
对外说辞
|
|
|||||||||||||||||
★通报备案期限
|
年 月 日至 年 月 日
|
|||||||||||||||||
申请 机关 意见
|
(负责人签名,加盖公章)
年 月 日
|
联系人
|
|
|||||||||||||||
联系 电话
|
|
|||||||||||||||||
★ 批准
机关
通报
备案
意见
|
(负责人签名,加盖公章)
年 月 日
|
★联系人
|
|
|||||||||||||||
★联系 电话
|
|
|||||||||||||||||
以上内容由通报备案机关填写
|
||||||||||||||||||
此栏由接受通报备案的公安机关填写
|
接收时间
|
年 月 日 时
|
接收人签名
|
|
||||||||||||||
录入时间
|
年 月 日
|
录入人签名
|
|
|||||||||||||||
复核时间
|
年 月 日
|
复核人签名
|
|
|||||||||||||||
备注
|
|